Vorige: 
Schepenen van Heusden oorkonden dat Jan Kepperich van Hedikhuizen en zijn echtgenote Wendelmoed aan abt en convent van Berne al hun roerende en onroerende goederen overdragen en dat abt en convent hen deelgenoot maken in hun gebedsgemeenschap.
A. Bernheze, Abdij van Berne, abdijarchief, inv. nr. IIH4. Licht beschadigd.
Aantekeningen op de achterzijde: 1o door 14e-eeuwse hand: Littera Iohannis Kepric. – 2o door middeleeuwse hand: XXXI.
Bezegeling: S1 afhangend bevestigd zegel van Lupert Faber, schepen van Heusden, zwaar beschadigd, van groenbruine was. – S2 afhangend bevestigd zegel van Paul Sutor, schepen van Heusden, zwaar beschadigd, van groenbruine was.
Het gebruik van de paas- of boodschapstijl is verondersteld. Het gebruik door de schepenen van Heusden is aangetoond voor het begin van de veertiende eeuw, zie Avonds en Brokken, ‘Heusden tussen Brabant en Holland’, 32. Eerdere bewijzen of aanwijzingen voor het gebruik van een andere jaarstijl zijn niet voorhanden. De abdij Berne is in 1222-1230 overgegaan van kerst- naar paasstijl, zie Van Bavel, Regestenboek Berne, XXII. In navolging van De Fremery (zie onder a) gaat Van Bavel bij de datering uit van kerststijl.
Universis presens scriptum inspect[u]ris Lupertus Faber et Paulus Sutor, scabini in Huse[d]enne, salutem cum noticia veritatis.
Universitati vestre notum esse volu[m]us quod Iohannes dictus Keperich de Hedenchusena et Wendelmodis, eius uxor, cum tutore ad hoc electo contulerunt domino abbati claustri Bernensis et suo conventui omnia bona sua mobilia et immobilia in elemosinam puram propter Deum libere et quie[te] in perpetuum possidenda coram nobis et aliis fidedignis promiserunt, nemine reclamanteb, ita quod ipsi mandato domini abbatis predicti quoad vixerint stare deberent. Quare dominus abbas et conventus predicti dictis Iohanni et Wendelmodi fraternitatem plenariam in vita et in morte contulerunt, presentium testimonio litterarum.
Datum feria secunda post Epyphaniam, anno Domini Mo CCo LXXo octavo.
